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12月22日，重庆市职工医保 门诊共济保障机制改革新闻发布会宣布 2024年1月1日起 重庆市职工医保门诊共济细则将正式施行这项改革的内容是什么？ 将给大家看病就医带来哪些变化？ 具体快随小编一起来看看 ↓↓↓ 明年1月1日起，重庆职工医保参保人员看普通门诊也能报销了！
为了提高职工医保基金共济保障能力，按照国家关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的统一部署，市医保局、市财政局联合印发了《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（下称《实施细则》〉，将于2024年1月1日起实施。 图源：重庆市医疗保障局
《实施细则》有哪些主要内容? 施行后重庆职工医保参保人员门诊就医 有哪些变化? 医保个人账户有哪些变化? 快一起来了解下吧 ↓↓↓ 什么是职工医保？职工医保覆盖用人单位职工和参保的灵活就业人员。职工医保基金由用人单位和职工共同缴纳医保费构成 (退休人员不缴纳)。 灵活就业人员可以个人身份参加重庆市城镇职工医疗保险，参保缴费标准分一档和二档。
什么是职工医保门
职工医保基金
职工医保基金由个人账户和统筹基金两部分组成。图源：重庆发布（下同）
具体有什么变化？1.建立普通门诊统筹保障机制 2.调整个人账户计入结构 3.将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店 4.扩大个人账户使用范围、扩大门诊保障病种
01建立普通门诊统筹保障机制将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围。 在医保定点医疗机构 (含医保定点互联网医疗机构)、医保定点零售药店发生的普通门诊、“两病”(高血压、糖尿病) 门诊用药、门诊特疾用药、国谈药品等门诊保障费用，按规定纳入共济保障范围，涉及重庆市医保目录内规定费用按比例限额报销 (系统自动结算)。
如何报销： 报销起付标准设置: 按自然年度设置，一个自然年度内 (如: 2024年1月1日-2024年12月31日) 发生的医保目录规定的普通门诊费用累计计算。 报销起付标准(俗称“门槛费”）：超过起付标准部分由统筹基金按比例报销。 报销比例： 报销限额(一个自然年度内)：
*定额报销的门诊诊察费、一般诊疗费、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、国谈药品门诊保障等已由统筹基金支付的费用，不计入普通门诊报销范围。
举例：（上下滑动查看↓）
02调整个人账户计入结构在职人员个人账户调整为：个人缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。 随单位参保、个人二档参保退休人员个人账户调整为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元/月，70(含)岁以上退休人员划入115元/月。
03将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范国。
也就是说，在符合条件的定点零售药店凭定点医疗机构外配处方 (医保电子处方) 购药，也可以报销。
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03扩大个人账户使用范围、门诊保障病种扩大个人账户使用范围： 家庭成员之间可以共济使用，也就是说一个账户可同时关联多个家庭成员。 可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。 可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。 可用于支付退休人员本人的职工大额医疗保险缴费。
扩大门诊保障病种： 将普通门诊发生的原来不属于门诊特病的病种纳入保障范围。
注意： 1.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 2.个人账户资金 (含改革前个人账户历年结余) 可按规定结转使用和依法继承。 3.参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移。 4.除参保人员注销身份信息等特殊原因外，个人账户资金原则上不得提取现金。
改革前后 职工医保参保人员个人门诊看病 支付对比 一组例子带大家来看看 ↓↓↓
改革前后职工医保参保人员个人门诊看病支付对比
小陈 32岁 单位在职人员 因病在市三级医院门诊就医，全年政策范围内医疗费用3000元
小曾 36岁 个人二档参保的在职人员 因特病在市三级医院做透析治疗，全年政策范围医疗费用110400元
小谢 38岁 单位在职人员 因糖尿病(“两病”)在市一二级医院门诊就医，全年政策范围内医疗费用6350元
老李 62岁 单位退休人员 因高血脂(“两病”)在市一二级医院门诊就医，全年政策范围内医疗费用2800元
老张 76岁 单位退休人员 因恶性肿瘤 (特病)，在市三级医院就医，全年政策范围内医疗费用40000元
来源：重庆市医疗保障局、重庆本地宝整理 https://ylbzj.cq.gov.cn/zwgk_535/zfxxgkml/zcwj_291934/gfxwj/202312/t20231222_12735143_wap.html
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